神戸メンタルサービス・カウンセリングサービス
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こちらは、当社に所属しているカウンセラーへの講演・取材依頼お申込みフォームです。

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貴社名
ご担当者様	様
連絡先電話番号
連絡先メールアドレス	●お申し込み後、自動返信メールが届きます。以下ドメインからのメールの受信許可設定をお願いいたします。 @healing.ac ●以下のドメインの方より自動返信メールが届かないとお問合せをいただくことが多いようです。 @au.com、@ezweb.ne.jp、@hotmail.com、@icloud.com、@docomo.ne.jp 他のメールアドレスをお持ちの方は、上記ドメイン以外のメールアドレスの入力をご検討ください。
媒体の種類	講演新聞出版誌ＴＶラジオインターネットその他
名称	講演名・番組名・掲載紙名・サイト名などをご記入ください。
企画内容	企画の内容をこちらにご記入ください。ファイル形式の企画書を当社へ送付する場合は、お申込みフォーム入力後に届くメールにファイルを添付してご返信ください。
指名カウンセラー	指名のカウンセラーがある場合は、こちらにご記入ください。（複数指名ＯＫ）指名のない場合は、こちらからカウンセラーを紹介させていただきます。
依頼形態	電話取材　メール取材　出演　その他
取材日・出演日
事前打合せ	なし　あり
謝礼金	なし　あり
謝礼金額
振込日
備考

≪メールアドレスに関する注意点≫
お申し込み後、自動返信メールが届きます。以下ドメインからのメールの受信許可設定をお願いいたします。
@healing.ac

また、以下のドメイン名のメールアドレスをご入力いただいた方より自動返信メールが届かないとお問合せをいただくことが多いようです。
@au.com、@ezweb.ne.jp、@hotmail.com、@icloud.com、@docomo.ne.jp
もし、上記ドメイン名をご利用の方で他のメールアドレスをお持ちの方は、上記ドメイン名以外のメールアドレスの入力をご検討ください。